宫颈性不孕的概述

　　宫颈疾病引起的不孕占不孕症的5%～10%。宫颈的形态和宫颈黏液的功能直接影响能否有相当数量的精子上游入宫腔获能，宫颈器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在宫颈管内。子宫颈作为精子通过的第一道关隘，其解剖生理上的任何改变均可以影响精子的通过而致不孕。

　　【病因及临床表现】

　　1.宫颈管闭锁与狭窄 先天性宫颈闭锁或狭窄多由于双侧苗勒氏管下段形成和融合不全所致。临床上罕见，常伴有子宫发育不全，第二性征大多发育正常。如患者子宫内膜功能良好时，青春期可因宫腔积血而出现周期性下腹痛，或月经过少伴痛经，经血还可经输卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宫内膜异位症。

　　后天性宫颈管闭锁与狭窄多见于人工流产后或宫颈炎电灼、冷冻治疗后。主要原因是吸宫时宫颈扩张不充分，或带着负压取出吸管，造成宫颈内膜损伤，创面粘连闭锁。宫颈炎治疗电灼或冷冻过深导致宫颈管粘连或狭窄。临床表现为人工流产后或宫颈炎治疗后出现闭经伴有周期性下腹痛。妇科检查发现阴道呈紫蓝色，宫颈举痛明显，宫体稍饱满、活动，有压痛。

　　2.宫颈管发育不良 可伴子宫发育不良。严重发育不良的宫颈呈细长形。中度发育不良的宫颈长度与宫体之比为1：1，即所谓“青春型子宫”。宫颈发育不良可导致宫颈腺体分泌功能不足。

　　3.宫颈管位置异常 常伴有子宫体的位置异常。慢性盆腔炎或子宫内膜异位症等可引起子宫极度后倾、后屈或前屈，使宫颈外口贴向前穹窿，致使后穹窿变浅而失去了贮精池的作用，从而不利于精子的上行。此外宫颈延长、过短或宫颈脱垂亦可能改变宫颈外口与后穹窿之间的正常的位置关系，妨碍精子上行。

　　4.宫颈肌瘤 宫颈肌瘤造成不孕原因主要是颈管发生变形、狭窄，影响精子通过。临床表现主要为月经不规则，经血量增多，白带增多或膀胱、直肠症状。部分患者无症状。妇科检查可发现宫颈局部有突出肌瘤结节或子宫颈外形发生改变，肌瘤所在一侧宫颈扩大，而对侧被压变薄，宫颈外口伸张展平呈麻花形。

　　5.慢性宫颈炎 是妇科常见病，一般不影响受孕。正常宫颈粘液能保护精子，供给能量，并且是贮存精子的场所。在排卵期宫颈粘液增多，清亮透明，PH7.0-8.2可以中和阴道的酸性，有利于精子活动和通过。慢性宫颈炎宫颈粘液的性状发生变化，可变粘稠或脓性，并含有大量白细胞和细菌，PH值可有改变，影响精子的活力。阴道内分泌物增多可稀释射入的精液，或不利于精子穿过宫颈粘液而上行。感染的各种病原体，均可使精液中的精子发生凝集作用，影响精子活动力。

　　临床表现主要症状是白带增多。由于病原菌、炎症的范围及程度不同，白带的量、性质、颜色及气味也不同，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性、伴有息肉形成时易有血性白带或性交时出血。当炎症经子宫骶韧带扩散至盆腔时，可有腰、骶部疼痛、盆腔部下坠痛及痛经等，每于月经、排便或性交时加重。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时变硬，见息肉、裂伤、外翻及腺体囊肿等病变。

　　6.宫颈粘液异常 宫颈粘液中所含的葡萄糖及其它营养物质对穿越宫颈时的精子的生存和活动力有很大影响。因为精子本身仅储存少量糖原，在它停留及穿越女性生殖道时必须依靠细胞外的营养物质来满足自身能量的需要。卵巢激素调节宫颈粘液的分泌，宫颈粘液的物理特性及某些化学组成呈周期性改变以利于精子的穿透、营养及生存。

　　(1)宫颈粘液分泌过少：如果排卵期宫颈粘液量<0.03ml，可诊断为分泌过少。当子宫颈发良不良时，常伴有宫颈腺体发育不良导致正常的分泌功能不良;也可因后天性损伤如宫颈锥形切除等后天性损伤如宫颈锥形切除等使大量宫颈腺体受到破坏，致使宫颈粘液在排卵期分泌量很少且很粘稠。还有部分患者虽查不出上述先天或后天的因素，但宫颈粘液分泌不良，多数学者认为是雌激素受体缺陷的原因。

　　(2)宫颈粘液分泌过多：在排卵期一次测定的颈管粘液量≥0.71ml，或无色透明的宫颈粘液量>0.41ml，连续3天以上为粘液分泌过多。主要原因有：慢性宫颈炎、雌激素水平过高、多囊卵巢综合征等。

　　(3)抗精子抗体存在：宫颈组织可以合成一些免疫球蛋白，当粘液中的抗体达到一定浓度时，可以使精子凝集和制动。国内外发现当宫颈粘液或精子表面有抗体存在时，即丧失了穿透宫颈粘液和运动的能力，而在局部表现出摆动现象。近年来对抗精子抗体研究发现，妻子血清中抗体阳性时，宫颈粘液中的阳性率较高，而血清中为阴性时，宫颈粘液中亦可检查出阳性结果，故认为宫颈局部亦可受精液抗原的刺激而产生抗体。

　　【检查与诊断】

　　1.宫颈管有无器质性病变的检查

　　(1)阴道检查：观察宫颈的位置、形状、外口大小，分泌物量、性状及有无宫颈糜烂、赘生物等，注意有无宫颈举痛和子宫旁压痛。同时作宫颈管粘液的细菌学检查。必要时做刮片或阴道镜检查。

　　(2)探针检查：简便实用，探测宫颈管的行径方向、长度及其与宫颈的比例，有无狭窄、粘连以及宫颈内口的松紧度。对疑有异常者，应考虑进一步作造影检查。

　　(3)造影检查：子宫输卵管造影检查不仅能发现子宫和输卵管病变，而且颈管造影对研究不孕症亦极有利。应用油剂并使造影器具不影响颈管的显影时，能很好地显示颈管的长度、形状等。对于颈管内赘生物，先天性畸形狭窄、粘连和子宫屈曲等，均能明确诊断。宫颈管肌瘤、息肉等在颈管造影片上呈边缘光滑的充盈缺损;而颈管粘连的边缘多呈不规则的锯齿形。发育不良的宫颈较狭长，而结核的颈管腔则比较宽大，见毛刷样改变。通过造影还能测定颈管、宫体的长度及比例，尤其对探针检查失败的生殖器发育不良和颈管狭窄病人，造影检查往往取得成功。

　　2.宫颈粘液检查

　　(1)颈管粘液的性状检查：观察宫颈粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大镊子从颈管内取宫颈粘液检查，测拉丝度，涂片查羊齿状结晶，再结合宫口开大程序进行Insler评分法评分，则可反应出卵巢排卵的功能。如在月经周期中连续观察与基础体温结合，则准确性更高。

　　(2)精子与宫颈粘液相容性试验

　　性交后试验(PCT)：通过PCT可判断精子与宫颈粘液之间的相容关系是否正常。可是有关试验的检查时间，判断标准还有很多不足，尽管如此，PCT仍是目前临床常用的检查宫颈功能的重要方法。

　　具体方法：试验应选择在预测的排卵期进行(通过基础体温、观察宫颈粘液及B超监测卵泡)。禁欲3-7d，在性交后2-8h内，用窥阴器暴露宫颈，先取阴道后穹窿液，检查有无活动精子，如有精子，说明性交成功。然后吸取颈管深处的宫颈粘液涂片镜检，每高倍视野有20条以上活动精子为正常，说明精子与宫颈粘液相容性良好;如少于5条提示不相容，这可能是不孕的原因。

　　PCT阳性提示：①不孕夫妇具备正确的性交技术，预测排卵期过早或过晚;②宫颈粘液具备正常输送精子及贮存精子功能;③卵巢具有适当的雌激素功能④男性配偶具有正常生育能力。

　　PCT阴性的原因：①试验时间选择不当，预测排卵期过早或过晚;②宫颈粘液粘滞：是精子穿越宫颈的大障碍，黄体期、妊娠期及孕酮治疗期粘稠的宫颈粘液均可使精子难以贯穿;③PH值异常：精子对宫颈粘液的PH值极为敏感。酸性粘液抑制精子活动，过度碱性(PH>8.5)对精子生存又起相反作用;④宫颈解剖异常：宫颈管狭窄，宫颈管发育不良。

　　体外精子—宫颈粘液接触试验(Scmc)：PCT阴性或异常则进一步作Scmc试没定宫颈粘液对精子的相容性。常用玻片法，即Kumgnok-Millen试验。禁欲3-7d，收集精液，待液化后取一滴置于玻片上，同时取排卵期的宫颈粘液一滴，两者相距3-7mm，轻轻摇动使其界面刚好接触，镜下观察，由于上述两种体液的粘稠度和表面张力不同，两者接触后可看到一明显分界线，在几分钟精液半面出现指头样突起，进入宫颈粘液内部，精子充满这一突起内，多数情况有一精子带头，率领后方排列成锥形的精子群，然后穿过突起尖端进入粘液中，当带头精子克服了初的界面阻力之后，其余精子就无困难地随之进入粘液摇动鞭尾任意活动，遇细胞碎屑或白细胞阻挡，即停止游动或改变方向。结果判断：精子不能通过界面或穿入但很快不再活动或仅呈摇动动作，不摇动精子比例>25%，提示精子与宫颈粘液两者不相容而导致不孕。

　　不孕夫妇与健康者宫颈粘液及精液的体外交叉Gcmc试验：如PCT及体外Scmc试验均为阴性，则下一步分别与男、女健康供者的精液与宫颈粘液进行交叉试验，即采用生育正常供者的精液或排卵期宫颈精液，分别与不孕夫妇的宫颈粘液或精液，作交叉试验，通过此试验可以判断异常结果的原因究竟是在精子还是在宫颈粘液。

　　【治疗】

　　1.宫颈管闭锁与狭窄子宫颈发育不良 主要采用扩宫治疗。在月经干净后或排卵前进行，先用消毒探针探入宫腔，再用宫颈扩张器由3号顺序扩张到7号。先天性子宫颈发育不良可同时使用人工周期治疗，或大剂量孕激素作假孕疗法。先天性宫颈粘连或狭窄扩宫治疗后颈宫内放置引流管，以防再粘连。

　　2.宫颈位置异常 本病无良好的治疗方法。可试用下列方法：①性交后臀训抬高：性交时或性交后在女方臀部垫置2个枕头，使女方呈头低臀高位，可使精液尽量积聚在后穹窿，相对使精液水平面增高，从而有利于子宫颈浸泡在精液中;②性交后俯卧：采用本方式的目的，是在性交后促使精液向阴道前穹窿积聚，可使上翘的子宫颈容易浸泡在精液中;③上述方法无效时，可采用宫腔人工受精法。

　　3.宫颈肌瘤 手术是治疗宫颈肌瘤的主要措施。小肌瘤可采用阴式肌瘤摘除或剜出术。较大肌瘤需行腹式切除术。对不孕患者，手术的原则是尽量保持宫颈的功能，预防宫颈管粘连或狭窄。亦可用冷冻疗法，冷冻头为铅笔或针头形，刺入肌瘤内或基底部，每次冷冻2-3min，每周1次，经期不做。经5-10次治疗，肌瘤萎缩变小或从基底部脱落。

　　4.慢性宫颈炎 宫颈炎治疗方法较多，但任何方法均需注意勿损伤颈管，以免腺体损伤而影响宫颈粘液的分泌及颈管粘膜。

　　(1)药物治疗：宫颈外观正常但宫颈管有慢性脓性排出物，应作培养及药敏试验。抗感染药物的全身治疗，口服或输注，以局部用药为宜，因阴道内用药对于深部的子宫颈内膜感染往往甚少产生效应。低PH的水溶性阴道乳膏也助于治疗。在小剂量雌激素与抗生素治疗的同时，每晚用0.1%-0.5%醋酸溶液灌洗阴道，能增强效果。宫颈糜烂局部可涂抹腐蚀性药物，如2.5%重铬酸钾、30%硝酸银或硝酸银棒等，每周1次，4-6次为一疗程。

　　(2)物理疗法：主要有电灼、激光、冷冻三种方法，在选择治疗方法时应根据患者的具体情况考虑。如有生育要求，好采用冷冻疗法，不宜用电灼或激光治疗，以免引起子宫颈瘢痕萎缩，造成子宫颈狭窄，影响日后受孕及正常分娩。

　　(3)手术治疗：对屡治不愈而仍有生育要求可酌情行宫颈锥形切除，主要适合子宫颈肥大，糜烂面积广，病变较深，或子宫颈管也被累及者。切除范围应在糜烂面外1-2mm，深度约为2cm，将子宫颈的糜烂部分做锥底，尖端指向子宫颈管内的锥形组织切除。创面如能当即缝合则愈合后瘢痕较小，术后出血机会也少。宫颈锥切术的缺点是虽然已将病灶切除，但同时也能破坏大量子宫颈腺体，影响日后的分泌功能。如果切除过深，愈合后子宫短缩或损伤子宫颈内口，均可影响受孕，或怀孕后容易发生流产或早产。因此，对于不孕患者，应慎行此手术。

　　5.宫颈粘液异常

　　(1)宫颈粘液分泌过少、粘稠，可用小剂量雌激素;从月经周期第5天至15天，用乙菧酚0.1-0.2mg /d，或乙炔雌二醇10-20mg /d;或经阴道给激素类栓剂(雌三醇栓)。也可用克罗米芬，在月经周期第5天服，50mg/d，共5d，可改善卵泡功能，使宫颈粘液变稀薄，有利于精子穿过。还有报道采用脉冲或静脉黄体生成素释放激素(LHRH)，也可改善宫颈粘液，获得受孕。

　　(2)宫颈粘液分泌过多，主要是针对病因治疗。

　　(3)精子与宫颈粘液不相容，可行宫颈粘液交换，即于排卵期，消毒阴道及宫颈后，吸净患者的宫颈粘液，将穿透交叉试验相容性好的供者宫颈粘液注入患者的颈管内，如将玻片法穿透交叉试验中含有丈夫精液的供者宫颈粘液注入则更为理想。血清式宫颈粘液中抗精子抗体阳性者，可嘱不孕夫妇，使用阴茎套半年至一年，阻断精液的抗原作用，待抗精子抗体浓度下降后，在预测排卵期停用则受孕机会增多，其有效率可达30%-50%左右。

　　6.宫颈内人工授精

　　对于宫颈性不孕的所有因素都适用。即将洗涤后去除精浆的精子注入宫腔内，可提高受孕率。如经优选将活动性良好并含有多量向前运动的精子注入则效果更佳。妊娠率约为15%-30%。 

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